Personal Injury Claim Form

Dziękujemy za skontaktowanie się z Winston Solicitors LLP w sprawie Twojego roszczenia odszkodowawczego. W celu rozpoczęcia Twojej sprawy prosimy o wypełnienie formularza udzielając jak najwięcej informacji, dotyczących samego zdarzenia/ wypadku jak i poniesionych przez Ciebie szkód na osobie, z uwzględnieniem poniesionych szkód materialnych.

Możemy Cię zapewnić, że formularz odszkodowawczy zostanie przesłany bezpiecznie przez SSL serwer i Twoje dane osobowe będą podlegać ochronie zgodnie z ochroną danych osobowych i będą wykorzystywane tylko przez pracowników Winston Solicitors LLP, którzy będą prowadzic Twoją sprawę.

Jeżeli masz jakieś pytania proszę skontaktuj się z nami pod bezpłatnym numerem telefonu 0800 007 6124

W celu potwierdzenia, że bezpicznie używasz formularza sprawdź okno przglądarki ikonę-kłódka. W większości przeglądarek znajduje się ona na dole po prawej stronie. Jeżeli nie widzisz jej przyciśnij link „Activate Secure Form.”

Formularz w sprawie doznanych przez Ciebie uszkodzeń ciała i poniesionego uszczerbku na zdrowiu (Personal Injury)

Dostarczone przez Ciebie informacje pomogą nam przygotować i sprecyzować Twoje roszczenie odszkodowawcze

Informacje w sprawie Twojego roszczenia odszkodowawczego

Pola zaznaczone * należy obowiązkowo wypełnić

Stan Cywilny*:

Nazwisko*:

Imię/ Imiona*:

Adres*:

Kod pocztowy*:

Musisz podać przynajmniej jeden numer telefonu.

Numer telefonu domowego:

Numer telefon pracy.:

Numer telefonu komórkowego:

Wybierz preferowany numer*.: Proszę wybierz numer telefonu, pod którym
chciałbyś żebyśmy kontaktowali się z Tobą.

E-Mail Adres:

Dane osobowe

Pola zaznaczone* należy obowiązkowo wypełnić

Data urodzenia*:

National Insurance Number:

Wykonywany zawód

Twoja sprawa

Charakter sprawy (Proszę wybierz)*:

Proszę opisz szczegółowo co się wydarzyło. Jakie doznałeś szkody na osobie?

Data zdarzenia:

Deklaracja

Musisz wyrazić zgodę, że poniższe oświadczenie jest zgodne z prawdą zanim będziemy w stanie rozpatrzyć Twoje roszczenie odszkodowawcze:

Jestem przekonany, że dane zawarte w wypełnionym przeze mnie formularzu są zgodne z prawdą i z wiadomym mi stanem faktycznym.

Dziękujemy za czas poświęcony na wypełnienie powyższego formularza.

Jeżeli przyciśniesz „wyślij” Twój wniosek zostanie przesłany bezpośrednio do bazy Winston Solicitors LLP. Zawarte przez Ciebie dane będą podlegać ochronie zgodnie z ochroną danych osobowych i będą wykorzystywane tylko przez naszą kancelarię prawną.

Już wkrótce jeden z naszych pracowników skontaktujemy się z Tobą.